公立醫(yī)院內部控制管理辦法  國衛(wèi)財務發(fā)〔2020〕31號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局預算管理醫(yī)院：

為規(guī)范公立醫(yī)院經(jīng)濟活動及相關業(yè)務活動，有效防范和管控內部運營風險，建立健全科學有效的內部制約機制，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局組織制定了《公立醫(yī)院內部控制管理辦法》?，F(xiàn)予以印發(fā)，請認真貫徹執(zhí)行。

國家衛(wèi)生健康委??國家中醫(yī)藥管理局

????? ?2020年12月31日

公立醫(yī)院內部控制管理辦法

第一章? 總則

第一條 為全面推進公立醫(yī)院內部控制建設，進一步規(guī)范公立醫(yī)院經(jīng)濟活動及相關業(yè)務活動，有效防范和管控內部運營風險，建立健全科學有效的內部制約機制，促進公立醫(yī)院服務效能和內部治理水平不斷提高，根據(jù)《行政事業(yè)單位內部控制規(guī)范》《關于全面推進行政事業(yè)單位內部控制建設的指導意見》等要求，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于全國各級衛(wèi)生健康行政部門、中醫(yī)藥主管部門舉辦的各級各類公立醫(yī)院（以下簡稱醫(yī)院）。其他部門舉辦的公立醫(yī)院參照執(zhí)行。

第三條 本辦法所稱的內部控制，是指在堅持公益性原則的前提下，為了實現(xiàn)合法合規(guī)、風險可控、高質高效和可持續(xù)發(fā)展的運營目標，醫(yī)院內部建立的一種相互制約、相互監(jiān)督的業(yè)務組織形式和職責分工制度；是通過制定制度、實施措施和執(zhí)行程序，對經(jīng)濟活動及相關業(yè)務活動的運營風險進行有效防范和管控的一系列方法和手段的總稱。

第四條 醫(yī)院內部控制的目標主要包括：保證醫(yī)院經(jīng)濟活動合法合規(guī)、資產(chǎn)安全和使用有效、財務信息真實完整，有效防范舞弊和預防腐敗、提高資源配置和使用效益。

第五條 醫(yī)院內部控制主要包括：風險評估、內部控制建設、內部控制報告、內部控制評價。

第六條 醫(yī)院內部控制應當以規(guī)范經(jīng)濟活動及相關業(yè)務活動有序開展為主線，以內部控制量化評價為導向，以信息化為支撐，突出規(guī)范重點領域、重要事項、關鍵崗位的流程管控和制約機制，建立與本行業(yè)和本單位治理體系和治理能力相適應的、權責一致、制衡有效、運行順暢、執(zhí)行有力的內部控制體系，規(guī)范內部權力運行、促進依法辦事、推進廉政建設、保障事業(yè)發(fā)展。

第七條 醫(yī)院內部控制應當覆蓋醫(yī)療教學科研等業(yè)務活動和經(jīng)濟活動，要把內部控制要求融入到單位制度體系和業(yè)務流程，貫穿內部權力運行的決策、執(zhí)行和監(jiān)督全過程，形成內部控制監(jiān)管合力。

第二章?管理職責

第八條 醫(yī)院黨委要發(fā)揮在醫(yī)院內部控制建設中的領導作用；主要負責人是內部控制建設的首要責任人，對內部控制的建立健全和有效實施負責；醫(yī)院領導班子其他成員要抓好各自分管領域的內部控制建設工作。

第九條 醫(yī)院應當設立內部控制領導小組，主要負責人任組長。領導小組主要職責包括：建立健全內部控制建設組織體系，審議內部控制組織機構設置及其職責；審議內部控制規(guī)章制度、建設方案、工作計劃、工作報告等；組織內部控制文化培育，推動內部控制建設常態(tài)化。

第十條 醫(yī)院應當明確本單位內部控制建設職能部門或確定牽頭部門，組織落實本單位內部控制建設工作，包括研究建立內部控制制度體系，編訂內部控制手冊；組織編制年度內部控制工作計劃并實施；推動內部控制信息化建設；組織編寫內部控制報告等。

第十一條 醫(yī)院由內部審計部門或確定其他部門牽頭負責本單位風險評估和內部控制評價工作，制定相關制度；組織開展風險評估；制定內部控制評價方案并實施，編寫評價報告等。

第十二條 醫(yī)院內部紀檢監(jiān)察部門負責本單位廉政風險防控工作，建立廉政風險防控機制，開展內部權力運行監(jiān)控；建立重點人員、重要崗位和關鍵環(huán)節(jié)廉政風險信息收集和評估等制度。

第十三條 醫(yī)院醫(yī)務管理部門負責本單位醫(yī)療業(yè)務相關的內部控制工作，加強臨床科室在藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療設備的引進和使用過程中的管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，防范相關內涵經(jīng)濟活動的醫(yī)療業(yè)務（即實施該醫(yī)療業(yè)務可以獲取收入或消耗人財物等資源）風險，及時糾正存在的問題等。

第十四條 醫(yī)院內部各部門（含科室）是本部門內部控制建設和實施的責任主體，部門負責人對本部門的內部控制建設和實施的有效性負責，應對相關業(yè)務和事項進行梳理，確定主要風險、關鍵環(huán)節(jié)和關鍵控制點，制定相應的控制措施，持續(xù)改進內部控制缺陷。

第三章? 風險評估管理

第十五條 本辦法所稱風險評估，是指醫(yī)院全面、系統(tǒng)和客觀地識別、分析本單位經(jīng)濟活動及相關業(yè)務活動存在的風險，確定相應的風險承受度及風險應對策略的過程。

第十六條 風險評估至少每年進行一次；外部環(huán)境、業(yè)務活動、經(jīng)濟活動或管理要求等發(fā)生重大變化的，應當及時對經(jīng)濟活動及相關業(yè)務活動的風險進行重新評估。

第十七條 醫(yī)院內部審計部門或確定的牽頭部門應當自行或聘請具有相應資質的第三方機構開展風險評估工作，風險評估結果應當形成書面報告，作為完善內部控制的依據(jù)。

第十八條 醫(yī)院應當根據(jù)本單位設定的內部控制目標和建設規(guī)劃，有針對性地選擇風險評估對象。風險評估對象可以是整個單位或某個部門（科室），也可以是某項業(yè)務、某個項目或具體事項。

第十九條 單位層面的風險評估應當重點關注以下方面：

（一）內部控制組織建設情況。包括是否建立領導小組，是否確定內部控制職能部門或牽頭部門；是否建立部門間的內部控制溝通協(xié)調和聯(lián)動機制等。

（二）內部控制機制建設情況。包括經(jīng)濟活動的決策、執(zhí)行、監(jiān)督是否實現(xiàn)有效分離；權責是否對等；是否建立健全議事決策機制、崗位責任制、內部監(jiān)督等機制。

（三）內部控制制度建設情況。包括內部管理制度是否健全，內部管理制度是否體現(xiàn)內部控制要求，相關制度是否有效執(zhí)行等。

（四）內部控制隊伍建設情況。包括關鍵崗位人員是否具備相應的資格和能力；是否建立相關工作人員評價、輪崗等機制；是否組織內部控制相關培訓等。

（五）內部控制流程建設情況。包括是否建立經(jīng)濟活動及相關業(yè)務活動的內部控制流程；是否將科學規(guī)范有效的內部控制流程嵌入相關信息化系統(tǒng)；內部控制方法的應用是否完整有效等。

（六）其他需要關注的內容。

第二十條 業(yè)務層面的風險評估應當重點關注以下方面：

（一）預算管理情況。包括在預算編制過程中醫(yī)院內部各部門之間溝通協(xié)調是否充分；預算編制是否符合本單位戰(zhàn)略目標和年度工作計劃；預算編制與資產(chǎn)配置是否相結合、與具體工作是否相對應；是否按照批復的額度和開支范圍執(zhí)行預算，進度是否合理，是否存在無預算、超預算支出等問題；決算編報是否真實、完整、準確、及時等。

（二）收支管理情況。包括收入來源是否合法合規(guī)，是否符合價格和收費管理相關規(guī)定，是否實現(xiàn)歸口管理，是否按照規(guī)定及時提供有關憑據(jù)，是否按照規(guī)定保管和使用印章和票據(jù)等；發(fā)生支出事項時是否按照規(guī)定程序審核審批，是否審核各類憑據(jù)的真實性、合法性，是否存在使用虛假票據(jù)套取資金的情形等。

（三）政府采購管理情況。包括是否實現(xiàn)政府采購業(yè)務歸口管理；是否按照預算和計劃組織政府采購業(yè)務；是否按照規(guī)定組織政府采購活動和執(zhí)行驗收程序；是否按照規(guī)定保管政府采購業(yè)務相關檔案等。

（四）資產(chǎn)管理情況。包括是否實現(xiàn)資產(chǎn)歸口管理并明確使用責任；是否定期對資產(chǎn)進行清查盤點，對賬實不符的情況是否及時處理；是否按照規(guī)定處置資產(chǎn)等。

（五）建設項目管理情況。包括是否實行建設項目歸口管理；是否按照概算投資實施基本建設項目；是否嚴格履行審核審批程序；是否建立有效的招投標控制機制；是否存在截留、擠占、挪用、套取建設項目資金的情形；是否按照規(guī)定保存建設項目相關檔案并及時辦理移交手續(xù)等。

（六）合同管理情況。包括是否實現(xiàn)合同歸口管理；是否建立并執(zhí)行合同簽訂的審核機制；是否明確應當簽訂合同的經(jīng)濟活動范圍和條件；是否有效監(jiān)控合同履行情況，是否建立合同糾紛協(xié)調機制等。

（七）醫(yī)療業(yè)務管理情況。包括醫(yī)院是否執(zhí)行臨床診療規(guī)范；是否建立合理檢查、合理用藥管控機制；是否建立按規(guī)定引進和使用藥品、耗材、醫(yī)療設備的規(guī)則；是否落實醫(yī)療服務項目規(guī)范；是否定期檢查與強制性醫(yī)療安全衛(wèi)生健康標準的相符性；是否對存在問題及時整改等。

（八）科研項目和臨床試驗項目管理情況。包括是否實現(xiàn)科研或臨床試驗項目歸口管理；是否建立項目立項管理程序，項目立項論證是否充分；是否按照批復的預算和合同約定使用科研或臨床試驗資金；是否采取有效措施保護技術成果；是否建立科研檔案管理規(guī)定等。

（九）教學管理情況。是否實現(xiàn)教學業(yè)務歸口管理；是否制定教學相關管理制度；是否按批復預算使用教學資金，是否專款專用等。

（十）互聯(lián)網(wǎng)診療管理情況。包括實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)診療業(yè)務歸口管理；是否取得互聯(lián)網(wǎng)診療業(yè)務準入資格；開展的互聯(lián)網(wǎng)診療項目是否經(jīng)有關部門核準；是否建立信息安全管理制度；電子病歷及處方等是否符合相關規(guī)定等。

（十一）醫(yī)聯(lián)體管理情況。包括是否實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體業(yè)務歸口管理；是否明確內部責任分工；是否建立內部協(xié)調協(xié)作機制等。

（十二）信息系統(tǒng)管理情況。包括是否實現(xiàn)信息化建設歸口管理；是否制定信息系統(tǒng)建設總體規(guī)劃；是否符合信息化建設相關標準規(guī)范；是否將內部控制流程和要求嵌入信息系統(tǒng)，是否實現(xiàn)各主要信息系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通、信息共享和業(yè)務協(xié)同；是否采取有效措施強化信息系統(tǒng)安全等。?

第四章? 單位層面的內部控制建設

第二十一條 單位層面內部控制建設主要包括：單位決策機制，內部管理機構設置及職責分工，決策和執(zhí)行的制衡機制；內部管理制度的健全；關鍵崗位管理和信息化建設等。

第二十二條 醫(yī)院內部控制領導小組每年至少召開一次會議，研究本單位內部控制管理工作。

內部控制職能部門或牽頭部門應當圍繞本單位事業(yè)發(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃等制訂內部控制工作計劃。

充分發(fā)揮醫(yī)務、教學、科研、預防、資產(chǎn)（藥品、設備、耗材等）、醫(yī)保、財務、人事、內部審計、紀檢監(jiān)察、采購、基建、后勤、信息等部門在內部控制中的作用。

第二十三條 醫(yī)院應當按照分事行權、分崗設權、分級授權的原則，在職責分工、業(yè)務流程、關鍵崗位等方面規(guī)范授權和審批程序，確保不相容崗位相互分離、相互制約、相互監(jiān)督，規(guī)范內部權力運行，建立責任追究制度。

第二十四條 醫(yī)院應當建立健全內部管理制度，包括運營管理制度、組織決策制度、人事管理制度、財務資產(chǎn)管理制度、內部審計制度、安全管理制度等，并將權力制衡機制嵌入各項內部管理制度。

第二十五條 醫(yī)院應當加強關鍵崗位人員的管理和業(yè)務培訓，明確崗位職責和業(yè)務流程，關鍵崗位人員應當具備與其工作崗位相適應的資格和能力，建立定期輪崗機制。

醫(yī)院內部控制關鍵崗位主要包括：運營管理、預算管理、收支管理、采購管理、醫(yī)保結算管理、資產(chǎn)管理、基建項目管理、合同管理、績效獎金核算管理、人力資源與薪酬管理、醫(yī)教研防業(yè)務管理以及內部監(jiān)督管理等。

第二十六條 醫(yī)院應當根據(jù)《中華人民共和國會計法》等法律法規(guī)要求建立健全會計機構，明確會計機構的職責和權限，依法合理設置會計工作崗位，配備具備資格條件的會計工作人員，加強會計人員專業(yè)技能培訓。

醫(yī)院應當建立健全內部財務管理制度，嚴格執(zhí)行國家統(tǒng)一的會計制度，對醫(yī)院發(fā)生的各項經(jīng)濟業(yè)務事項進行確認、計量、記錄和報告，確保財務會計信息真實完整，充分發(fā)揮會計系統(tǒng)的控制職能。

第二十七條 醫(yī)院應當充分利用信息技術加強內部控制建設，將內部控制流程和關鍵點嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)；加強信息平臺化、集成化建設，實現(xiàn)主要信息系統(tǒng)互聯(lián)互通、信息共享，包含但不限于預算、收支、庫存、采購、資產(chǎn)、建設項目、合同、科研管理等模塊；應當對內部控制信息化建設情況進行評價，推動信息化建設，減少或消除人為因素，增強經(jīng)濟業(yè)務事項處理過程與結果的公開和透明。

第五章? 業(yè)務層面的內部控制建設

第二十八條 預算業(yè)務內部控制

（一）建立健全預算管理制度，涵蓋預算編制、審批、執(zhí)行、調整、決算和績效評價等內容。

（二）明確預算管理委員會、預算牽頭部門、預算歸口管理部門和預算執(zhí)行部門的職責，分級設立預算業(yè)務審批權限，履行審批程序，重大事項需要集體決策。??

（三）合理設置預算業(yè)務關鍵崗位，配備關鍵崗位人員，明確崗位的職責權限，確保經(jīng)濟業(yè)務活動的預算編制與預算審批，預算審批與預算執(zhí)行，預算執(zhí)行與預算考核，決算編制與審核，決算審核與審批，財務報告的編制、審核與審批等不相容崗位相互分離。

（四）建立預算編制、審批、執(zhí)行、調整、決算的分析考核工作流程及業(yè)務規(guī)范；加強預算論證、編制、審批、下達、執(zhí)行等關鍵環(huán)節(jié)的管控。

（五）強化對醫(yī)療、教學、科研、預防、基本建設等活動的預算約束，使預算管理貫穿醫(yī)院業(yè)務活動全過程。強化預算績效管理，建立“預算編制有目標、預算執(zhí)行有監(jiān)控、預算完成有評價、評價結果有反饋、反饋結果有應用”的全過程預算績效管理機制。

第二十九條 收支業(yè)務內部控制

（一）建立健全收入、支出業(yè)務管理制度。收入管理制度應當涵蓋價格確定、價格執(zhí)行、票據(jù)管理、款項收繳、收入核算等內容；支出管理制度應當涵蓋預算與計劃、支出范圍與標準確定、審批權限與審批流程、支出核算等內容。

（二）醫(yī)院收入、支出業(yè)務活動應當實行歸口管理。明確各類收入的歸口管理部門及職責，各項收入必須納入醫(yī)院統(tǒng)一核算，統(tǒng)一管理，嚴禁設立賬外賬；支出業(yè)務應當實行分類管理，明確各類業(yè)務事項的歸口管理部門及職責；設立收入、支出業(yè)務的分類審批權限，履行審批程序，重大經(jīng)濟活動及大額資金支付須經(jīng)集體決策。

（三）合理設置收入、支出業(yè)務關鍵崗位，配備關鍵崗位人員，明確其職責權限，確保醫(yī)療服務價格的確認和執(zhí)行、收入款項的收取與會計核算、支出事項申請與審批、支出事項審批與付款、付款審批與付款執(zhí)行、業(yè)務經(jīng)辦與會計核算等不相容崗位相互分離。

（四）規(guī)范收入管理、票據(jù)管理、支出管理、公務卡管理等業(yè)務工作流程，加強醫(yī)療服務價格管理、醫(yī)療收費、退費、結算、票據(jù)、支出業(yè)務審核、款項支付等重點環(huán)節(jié)的控制。

（五）醫(yī)院應當依法組織各類收入。嚴格執(zhí)行診療規(guī)范、價格政策和醫(yī)保政策，定期核查醫(yī)療行為規(guī)范及物價收費的相符性；定期核查收入合同的履行情況；加強票據(jù)管理，建立票據(jù)臺賬，專人管理。

（六）醫(yī)院應當嚴格支出管理。明確經(jīng)濟活動各項支出標準和范圍，規(guī)范報銷流程，加強支出審核和支付控制；實行國庫集中支付的，應當按照財政管理制度有關規(guī)定執(zhí)行。

（七）醫(yī)院應當建立債務管理制度。實行事前論證和集體決策，定期與債權人核對債務余額；醫(yī)院應當嚴格控制債務規(guī)模，防范風險。

（八）醫(yī)院應當加強成本管理，推進成本核算，開展成本分析，真實反映醫(yī)院成本狀況；加強成本管控，優(yōu)化資源配置，夯實績效管理基礎，提升單位內部管理水平。

第三十條 采購業(yè)務內部控制

（一）建立健全采購管理制度，堅持質量優(yōu)先、價格合理、陽光操作、嚴格監(jiān)管的原則，涵蓋采購預算與計劃、需求申請與審批、過程管理、驗收入庫等方面內容。

（二）采購業(yè)務活動應當實行歸口管理，明確歸口管理部門和職責，明確各類采購業(yè)務的審批權限，履行審批程序，建立采購、資產(chǎn)、醫(yī)務、醫(yī)保、財務、內部審計、紀檢監(jiān)察等部門的相互協(xié)調和監(jiān)督制約機制。

（三）合理設置采購業(yè)務關鍵崗位，配備關鍵崗位人員，明確崗位職責權限，確保采購預算編制與審定、采購需求制定與內部審批、招標文件準備與復核、合同簽訂與驗收、采購驗收與保管、付款審批與付款執(zhí)行、采購執(zhí)行與監(jiān)督檢查等不相容崗位相互分離。

（四）醫(yī)院應當優(yōu)化采購業(yè)務申請、采購文件內部審核、采購組織形式確定、采購方式確定及變更、采購驗收、采購資料記錄管理、采購信息統(tǒng)計分析等業(yè)務工作流程及規(guī)范，并加強上述業(yè)務工作重點環(huán)節(jié)的控制。

（五）醫(yī)院應當嚴格遵守政府采購及藥品、耗材和醫(yī)療設備等集中采購規(guī)定。政府采購項目應當按照規(guī)定選擇采購方式，執(zhí)行政府集中采購目錄及標準，加強政府采購項目驗收管理。

第三十一條 資產(chǎn)業(yè)務內部控制

（一）建立健全資產(chǎn)管理制度，涵蓋資產(chǎn)購置、保管、使用、核算和處置等內容。資產(chǎn)業(yè)務的種類包括貨幣資金、存貨、固定資產(chǎn)、無形資產(chǎn)、對外投資、在建工程等。完善所屬企業(yè)的監(jiān)管制度。

（二）醫(yī)院資產(chǎn)應當實行歸口管理，明確歸口管理部門和職責，明確資產(chǎn)配置、使用和處置國有資產(chǎn)的審批權限，履行審批程序。

（三）合理設置各類資產(chǎn)管理業(yè)務關鍵崗位，明確崗位職責及權限，確保增減資產(chǎn)執(zhí)行與審批、資產(chǎn)保管與登記、資產(chǎn)實物管理與會計記錄、資產(chǎn)保管與清查等不相容崗位相互分離。

（四）建立流動資產(chǎn)、非流動資產(chǎn)和對外投資等各類資產(chǎn)工作流程及業(yè)務規(guī)范，加強各類資產(chǎn)核查盤點、債權和對外投資項目跟蹤管理等重點環(huán)節(jié)控制。

（五）醫(yī)院應當加強流動資產(chǎn)管理。加強銀行賬戶管理、貨幣資金核查；定期分析、及時清理應收及預付款項；合理確定存貨的庫存，加快資金周轉，定期盤點。

（六）醫(yī)院應當加強房屋、設備、無形資產(chǎn)等非流動資產(chǎn)管理。嚴禁舉債建設；按規(guī)定配置大型醫(yī)用設備并開展使用評價，推進資產(chǎn)共享共用，提高資產(chǎn)使用效率；依法依規(guī)出租出借處置資產(chǎn)；建立健全“三賬一卡”制度，做到賬賬相符、賬卡相符、賬實相符，定期盤點清查。

（七）醫(yī)院應當加強對外投資管理。對外投資應當進行可行性論證，按照規(guī)定報送相關主管及財政部門審核審批；加強項目和投資管理，開展投資效益分析并建立責任追究制度。

（八）醫(yī)院所辦企業(yè)應當根據(jù)《企業(yè)內部控制基本規(guī)范》《企業(yè)內部控制應用指引》《企業(yè)內部控制評價指引》等企業(yè)內部控制規(guī)范性文件的要求全面開展內部控制規(guī)范建設。

第三十二條 基本建設業(yè)務內部控制

（一）醫(yī)院應當建立健全基本建設項目管理制度，建立項目議事決策機制、項目工作機制、項目審核機制和項目考核監(jiān)督機制。

（二）明確建設項目決策機構、歸口管理部門、財務部門、審計部門、資產(chǎn)部門等內部相關部門在建設項目管理中的職責權限。

（三）合理設置建設項目管理崗位，明確崗位職責權限，確保項目建議和可行性研究與項目決策、概預算編制與審核、項目實施與價款支付、竣工決算與竣工審計等不相容崗位相互分離。

（四）優(yōu)化建設工程的立項、設計、概預算、招標、建設和竣工決算的工作流程、業(yè)務規(guī)范，建立溝通配合機制；強化建設工程全過程管理、資金支付控制、竣工決算辦理。

第三十三條 合同業(yè)務內部控制

（一）醫(yī)院應當建立健全合同管理制度，建立合同業(yè)務決策機制、工作機制、審核機制、監(jiān)督機制、糾紛協(xié)調機制。

（二）明確合同歸口管理部門及其職責權限，明確合同承辦業(yè)務部門、財務部門、審計部門、法律部門、采購部門、院長辦公室等內部相關部門在合同管理中的職責權限。

（三）合理設置合同管理崗位，明確崗位職責權限以及合同授權審批和簽署權限，確保合同簽訂與合同審批、合同簽訂與付款審批、合同執(zhí)行與付款審批、合同簽訂與合同用章保管等不相容崗位相互分離。

（四）優(yōu)化合同前期準備、合同訂立、合同執(zhí)行、合同后續(xù)管理的工作流程、業(yè)務規(guī)范，建立溝通配合機制，實現(xiàn)合同管理與預算管理、收支管理、采購管理相結合。

第三十四條 醫(yī)療業(yè)務內部控制

（一）醫(yī)院應當建立健全診療規(guī)范和診療活動管理制度，嚴格按照政府主管部門批準范圍開展診療活動，診療項目的收費應當符合物價部門、醫(yī)保部門政策；明確診療項目和收費的審查機制、審批機制、監(jiān)督檢查機制。

（二）醫(yī)療業(yè)務活動應當實行歸口管理，明確內部醫(yī)務管理部門、醫(yī)保部門、物價部門在醫(yī)療活動和診療項目價格政策執(zhí)行方面的職責。

（三）醫(yī)院應當合理設置診療項目管理崗位，明確崗位職責權限；明確診療項目的內部申請、審核和審批權限，確保診療項目的申請與審核、審核與審批、審批與執(zhí)行等不相容崗位相互分離。

（四）醫(yī)院應當加強對臨床科室診療活動的監(jiān)督檢查，嚴格控制不合理檢查、不合理用藥的行為；診療活動的收費應當與物價項目內涵和醫(yī)保政策相符合；建立與醫(yī)保部門、物價部門溝通協(xié)調機制，定期分析診療服務過程中存在的執(zhí)行醫(yī)保、物價政策風險，對存在的問題及時組織整改。

（五）醫(yī)院應當設置行風管理崗位，定期檢查臨床科室和醫(yī)務人員在藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療設備引進過程中的行為規(guī)范以及各臨床科室是否嚴格執(zhí)行本部門的申請機制，建立與紀檢監(jiān)察部門的協(xié)調聯(lián)動機制，嚴厲查處藥品耗材設備購銷領域的商業(yè)賄賂行為。

（六）醫(yī)院應當建立與醫(yī)療業(yè)務相關的委員會制度，明確委員會的組織構成和運行機制，加強對藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療設備引進的專業(yè)評估和審查，各臨床科室應當建立本部門藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療設備引進的內部申請和決策機制。

第三十五條 科研業(yè)務內部控制

（一）醫(yī)院應當建立健全科研項目管理制度，建立項目決策機制、工作機制、審核機制和監(jiān)督機制。

（二）明確科研項目歸口管理部門及其職責權限，明確科研項目組織部門、財務部門、審計部門、采購部門、資產(chǎn)部門等內部相關部門在科研管理中的職責權限。

（三）合理設置科研項目管理崗位，明確崗位職責權限，確保項目預算編制與審核、項目審批與實施、項目資金使用與付款審核、項目驗收與評價等不相容崗位相互分離。

（四）優(yōu)化科研項目申請、立項、執(zhí)行、結題驗收、成果保護與轉化的工作流程、業(yè)務規(guī)范，建立溝通配合機制，加強科研項目研究過程管理和資金支付、調整、結余管理，鼓勵科研項目成果轉化與應用；建立橫向課題和臨床試驗項目立項審批和審查制度，加強經(jīng)費使用管理。

第三十六條 教學業(yè)務內部控制

（一）醫(yī)院應當建立健全教學業(yè)務管理制度，建立教學業(yè)務工作的決策機制、工作機制、審核機制和監(jiān)督機制。

（二）明確教學業(yè)務歸口管理部門及其職責權限，明確教學業(yè)務管理部門、財務部門、審計部門、采購部門、資產(chǎn)部門等內部相關部門在教學管理中的職責權限。

（三）合理設置教學業(yè)務管理崗位，明確崗位職責權限，確保教學業(yè)務預算編制與審核、教學資金使用與付款審批等不相容崗位相互分離。

（四）優(yōu)化教學業(yè)務管理的工作流程、工作規(guī)范，建立部門間溝通配合機制；按批復預算使用教學資金，?？顚Ｓ茫訌娊虒W經(jīng)費使用管理。?

第三十七條 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療業(yè)務內部控制

（一）開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療業(yè)務的醫(yī)院應當建立健全互聯(lián)網(wǎng)診療服務與收費的相關管理制度，嚴格診療行為和費用監(jiān)管。

（二）醫(yī)院應當明確互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療業(yè)務的歸口管理部門及其職責權限。明確臨床科室、醫(yī)務部門、信息部門、醫(yī)保部門、財務部門、審計部門等內部相關部門在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療業(yè)務管理工作中的職責權限。

（三）建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療業(yè)務的工作流程、業(yè)務規(guī)范、溝通配合機制，對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療業(yè)務管理的關鍵環(huán)節(jié)實行重點管控。

第三十八條 醫(yī)聯(lián)體業(yè)務內部控制

（一）醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院負責建立醫(yī)聯(lián)體議事決策機制、工作機制、審核機制、監(jiān)督機制；建立健全醫(yī)聯(lián)體相關工作管理制度，涵蓋醫(yī)聯(lián)體診療服務與收費，資源與信息共享，績效與利益分配等內容。

（二）各成員單位要明確醫(yī)聯(lián)體相關業(yè)務的歸口管理部門及其職責權限。建立風險評估機制，確保法律法規(guī)、規(guī)章制度及醫(yī)聯(lián)體經(jīng)營管理政策的貫徹執(zhí)行，促進醫(yī)聯(lián)體平穩(wěn)運行和健康發(fā)展。

第三十九條 信息化建設業(yè)務內部控制

（一）醫(yī)院應當建立健全信息化建設管理制度，涵蓋信息化建設需求分析、系統(tǒng)開發(fā)、升級改造、運行維護、信息安全和數(shù)據(jù)管理等方面內容。

（二）信息化建設應當實行歸口管理。明確歸口管理部門和信息系統(tǒng)建設項目牽頭部門，建立相互合作與制約的工作機制。

（三）合理設置信息系統(tǒng)建設管理崗位，明確其職責權限。信息系統(tǒng)建設管理不相容崗位包括但不限于：信息系統(tǒng)規(guī)劃論證與審批、系統(tǒng)設計開發(fā)與系統(tǒng)驗收、運行維護與系統(tǒng)監(jiān)控等。

（四）醫(yī)院應當根據(jù)事業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略和業(yè)務活動需要，編制中長期信息化建設規(guī)劃以及年度工作計劃，從全局角度對經(jīng)濟活動及相關業(yè)務活動的信息系統(tǒng)建設進行整體規(guī)劃，提高資金使用效率，防范風險。

（五）醫(yī)院應當建立信息數(shù)據(jù)質量管理制度。信息歸口管理部門應當落實信息化建設相關標準規(guī)范，制定數(shù)據(jù)共享與交互的規(guī)則和標準；各信息系統(tǒng)應當按照統(tǒng)一標準建設，能夠完整反映業(yè)務制度規(guī)定的活動控制流程。

（六）醫(yī)院應當將內部控制關鍵管控點嵌入信息系統(tǒng)，設立不相容崗位賬戶并體現(xiàn)其職責權限，明確操作權限；相關部門及人員應當嚴格執(zhí)行崗位操作規(guī)范，遵守相關業(yè)務流程及數(shù)據(jù)標準；應當建立藥品、可收費醫(yī)用耗材的信息流、物流、單據(jù)流對應關系；設計校對程序，定期或不定期進行校對。

（七）加強內部控制信息系統(tǒng)的安全管理，建立用戶管理制度、系統(tǒng)數(shù)據(jù)定期備份制度、信息系統(tǒng)安全保密和泄密責任追究制度等措施，確保重要信息系統(tǒng)安全、可靠，增強信息安全保障能力。

第六章? 內部控制報告

第四十條 本辦法所稱內部控制報告，是指醫(yī)院結合本單位實際情況，按照相關部門規(guī)定編制的、能夠綜合反映本單位內部控制建立與實施情況的總結性文件。

第四十一條 醫(yī)院是內部控制報告的責任主體。單位主要負責人對本單位內部控制報告的真實性和完整性負責。

第四十二條 醫(yī)院內部控制報告編制應當遵循全面性原則、重要性原則、客觀性原則和規(guī)范性原則。

第四十三條 醫(yī)院向上級衛(wèi)生健康行政部門或中醫(yī)藥主管部門報送內部控制報告，各級衛(wèi)生健康行政部門或中醫(yī)藥主管部門匯總所屬醫(yī)療機構報告后，形成部門內部控制報告向同級財政部門報送。

第四十四條 醫(yī)院應當根據(jù)本單位年度內部控制工作的實際情況及取得的成效，以能夠反映內部控制工作基本事實的相關材料為支撐，按照財政部門發(fā)布的統(tǒng)一報告格式編制內部控制報告。

反映內部控制工作基本事實的相關材料一般包括：會議紀要、內部控制制度、業(yè)務流程圖、風險評估報告、內部控制培訓材料等。

第四十五條 醫(yī)院應當加強對本單位內部控制報告的使用，通過對內部控制報告反映的信息進行分析，及時發(fā)現(xiàn)內部控制建設工作中存在的問題，進一步健全制度，完善監(jiān)督措施，確保內部控制有效實施。

? 第七章? 內部控制評價與監(jiān)督

第四十六條 本辦法所稱內部控制評價，是指醫(yī)院內部審計部門或確定的牽頭部門對本單位內部控制建立和實施的有效性進行評價，出具評價報告的過程。

本辦法所稱內部控制監(jiān)督，是指內部審計部門、內部紀檢監(jiān)察等部門對醫(yī)院內部控制建立和實施情況進行的監(jiān)督。

第四十七條 醫(yī)院內部控制評價工作可以自行組織或委托具備資質的第三方機構實施。已提供內部控制建設服務的第三方機構，不得同時提供內部控制評價服務。

第四十八條 醫(yī)院內部審計部門和紀檢監(jiān)察部門應當制定內部控制監(jiān)督制度，明確監(jiān)督的職責、權限、程序和要求等，有序開展監(jiān)督工作。

第四十九條 醫(yī)院內部控制評價分為內部控制設計有效性評價和內部控制運行有效性評價。

（一）內部控制設計有效性評價應當關注以下幾方面：內部控制的設計是否符合《行政事業(yè)單位內部控制規(guī)范（試行）》等規(guī)定要求；是否覆蓋本單位經(jīng)濟活動及相關業(yè)務活動、是否涵蓋所有內部控制關鍵崗位、關鍵部門及相關工作人員和工作任務；是否對重要經(jīng)濟活動及其重大風險給予足夠關注，并建立相應的控制措施；是否重點關注關鍵部門和崗位、重大政策落實、重點專項執(zhí)行和高風險領域；是否根據(jù)國家相關政策、單位經(jīng)濟活動的調整和自身條件的變化，適時調整內部控制的關鍵控制點和控制措施。

（二）內部控制運行有效性評價應當關注以下幾方面：各項經(jīng)濟活動及相關業(yè)務活動在評價期內是否按照規(guī)定得到持續(xù)、一致的執(zhí)行；內部控制機制、內部管理制度、崗位責任制、內部控制措施是否得到有效執(zhí)行；執(zhí)行業(yè)務控制的相關人員是否具備必要的權限、資格和能力；相關內部控制是否有效防范了重大差錯和重大風險的發(fā)生。

第五十條 醫(yī)院內部控制評價報告至少應當包括：真實性聲明、評價工作總體情況、評價依據(jù)、評價范圍、評價程序和方法、風險及其認定、風險整改及對重大風險擬采取的控制措施、評價結論等內容。

第五十一條 醫(yī)院向上級衛(wèi)生健康行政部門或中醫(yī)藥主管部門報送內部控制評價報告，各級主管部門匯總所屬醫(yī)療機構報告后，形成部門內部控制評價報告向同級財政部門報送。

醫(yī)院內部控制職能部門或牽頭部門根據(jù)內部控制評價報告的審批結果組織整改，完善內部控制，落實相關責任。

第五十二條 醫(yī)院依法依規(guī)接受財政、審計、紀檢監(jiān)察等外部門對本單位內部控制工作的監(jiān)督檢查，要及時整改落實，完善內部控制體系，確保內部控制制度有效實施。

第八章 附則

第五十三條 本辦法由國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局負責解釋。

第五十四條 本辦法自2021年1月1日起施行，《衛(wèi)生部關于印發(fā)<醫(yī)療機構財務會計內部控制規(guī)定（試行）>的通知》（衛(wèi)規(guī)財發(fā)〔2006〕227號）中相關規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

內容來源：國家衛(wèi)健委財務司

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